按照國家、 省醫(yī)保局關(guān)于國標版醫(yī)保信息平臺建設(shè)和編碼貫標工作的部署要求， 我市目前在用的部分特殊編碼項目在數(shù)據(jù)上傳、聯(lián)網(wǎng)報銷、醫(yī)保醫(yī)院結(jié)算方面需進行相應(yīng)調(diào)整，醫(yī)保基金結(jié)算清單接口也需進一步改造，具體情況如下：
一、調(diào)整辦法
       目前，我市部分醫(yī)保待遇政策的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算辦法，是通過定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳特殊編碼項目實現(xiàn)（比如：定點醫(yī)院上“cjsy”的出院診斷編碼時， 醫(yī)保系統(tǒng)自動按城鄉(xiāng)居民的生育待遇政策進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算） 。 但該部分特殊編碼不符合國家醫(yī)保標準編碼規(guī)則，無法達到貫標驗收標準和國標版平臺上線要求。 經(jīng)市醫(yī)保中心排查梳理，將該部分編碼按4種方式（切換國標碼、優(yōu)化接口、調(diào)整政策、暫時保留）進行處理，以確保參保人待遇不受影響。
二、實施方案
1.切換國標碼方式
       通過建立特殊編碼與國標碼的對應(yīng)關(guān)系， 在醫(yī)保系統(tǒng)中將原特殊編碼的報銷政策調(diào)整到國標碼下， 定點醫(yī)藥機構(gòu)只需按國標碼進行數(shù)據(jù)上傳和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算即可（比如：原居民兩病糖尿病“L- 2 -B002”對應(yīng)的國標碼為“M01611”。調(diào)整后，醫(yī)院需要按國標碼“M01611”進行居民兩病糖尿病備案及上傳出院診斷， 辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算） 。
       按此方式進行調(diào)整的項目包括： 精神障礙類疾病按床日付費項目、居民兩病、苯丙酮尿癥、特藥備案。具體按照國標碼對應(yīng)關(guān)系。
2.按病種付費
       停用所有原按病種付費疾病編碼，不再執(zhí)行按病種付費政策。 原按病種付費模式逐漸過渡為DRG付費或總額預(yù)付費的醫(yī)院結(jié)算模式。醫(yī)院在為患者聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時，上傳標準的醫(yī)保版疾病診斷編碼即可。
3.日間手術(shù)
       取消原日間手術(shù)特殊編碼，按醫(yī)保版疾病診斷編碼上傳數(shù)據(jù)；日間手術(shù)費用按DRG付費模式進行醫(yī)保醫(yī)院結(jié)算。
       暫時保留方式
       部分項目因本地政策較復(fù)雜， 也無法通過上述3種方式進行處理，因此暫時保留原特殊編碼，醫(yī)院繼續(xù)按原編碼上傳數(shù)據(jù)，如有變動將另行通知。
       暫時保留特殊編碼的項目包括：血液透析相關(guān)項目、離休人員保健床位費項目。
4.調(diào)整醫(yī)保基金結(jié)算清單接口
       按照國家、省醫(yī)保局關(guān)于修訂基金結(jié)算清單的通知要求，各級醫(yī)療機構(gòu)需要對結(jié)算清單接口進行優(yōu)化調(diào)整。
5.核酸檢測
       停用原核酸檢測所有診療項目編碼和試劑盒編碼 （含五人混檢和十人混檢項目） ，僅保留國標版核酸檢測項目編碼“250403090” 。參保人員在住院期間發(fā)生的合規(guī)核酸檢測費用（包括可以合并至住院費用中的門診核酸檢測費用） 全部通過普通門診接口或地緯醫(yī)院端系統(tǒng)的普通門診結(jié)算功能與疾病編碼（U07.100x005新型冠狀病毒（核酸檢測） ）一起單獨上傳（不需要打印個人結(jié)算單） ，不要再列入住院費用明細中。醫(yī)保醫(yī)院結(jié)算時，核酸檢測費用單獨撥付。比如：某職工在醫(yī)院住院期間做過2次核酸檢測，共計120元（含試劑盒） ，醫(yī)院只需要在普通門診接口（settle_mz_pre、settle_mz）或地緯系統(tǒng)的普通門診結(jié)算功能中，選擇疾病 “U07.100x005” ， 選擇項目 “250403090” ， 數(shù)量錄入 “1” ，然后單價錄入“120”進行門診結(jié)算即可。住院費用明細中不要再包含核酸檢測項目。